Dysphagie après un AVC : repères d'observation et signes qui doivent alerter

Exemple fictif : quelques jours après un AVC, une personne de 70 ans hospitalisée en unité neurovasculaire tousse à chaque gorgée d'eau. Trois mois plus tard, de retour chez elle, sa fille signale au logopède ou orthophoniste qu'elle « mange moins » et que les repas durent une heure. Dans les deux cas, la question est la même : que faut-il observer, qui prévenir, et quand ?

Les troubles de la déglutition comptent parmi les conséquences les plus fréquentes de l'AVC, et parmi les moins visibles. D'après les travaux rapportés par l'ASHA — Adult Dysphagia, l'incidence de la dysphagie après un AVC va de 37 % avec un dépistage sommaire à 78 % avec une évaluation instrumentale ; ses conséquences décrites sont la dénutrition, la déshydratation et la pneumopathie d'inhalation.

Les repères qui suivent, à l'hôpital comme en cabinet, ne remplacent ni le bilan, ni les protocoles de l'établissement, ni le jugement clinique du professionnel.

Les premières heures : rien par la bouche avant le dépistage

Le HAS — Parcours de santé : AVC de l'adulte (2025) fixe la règle : « Le dépistage des troubles de la déglutition est réalisé le plus tôt possible par un professionnel de santé formé », avec un délai cible de moins de 24 heures entre l'admission et ce dépistage. Les HAS — 20 messages clés sur l'AVC de l'adulte précisent que l'évaluation par un kinésithérapeute ou un orthophoniste vise à « éviter les pneumopathies d'inhalation », l'alimentation par la bouche étant ensuite prescrite avec les adaptations nécessaires « en lien avec le diététicien ».

L'ASHA — Swallowing Screening formule la même logique : la personne reste à jeun tant qu'elle n'a pas été dépistée. En hôpital, connaître le protocole local (qui dépiste, avec quel outil, que faire si le dépistage est positif) est donc la première étape.

Dépister n'est pas évaluer

Un dépistage signale un risque ; il n'explique pas le trouble. La revue Cochrane — Screening for aspiration risk associated with dysphagia in acute stroke (Boaden et al., 2021) compile 25 études, 3 953 participants et 37 outils de dépistage au lit du patient : pour les tests à l'eau, la sensibilité va de 46 à 100 % et la spécificité de 43 à 100 %, et aucun outil isolé n'atteint des valeurs élevées et précisément estimées dans un essai à faible risque de biais. Un dépistage négatif ne garantit donc pas une déglutition sûre, et un dépistage positif appelle une évaluation clinique par le logopède ou l'orthophoniste. Confirmer une aspiration requiert, selon l'ASHA, un examen instrumental : vidéofluoroscopie ou nasofibroscopie (FEES), cette dernière réalisable au chevet.

Ce que l'on observe au repas et en séance

L'ASHA liste les signes et symptômes qui doivent retenir l'attention, pendant ou après la prise alimentaire :

• toux ou raclements de gorge, difficulté à coordonner respiration et déglutition ;
• voix « mouillée » ou gargouillante ;
• bavage, fuite du bol alimentaire par les lèvres, résidus en bouche, temps de mastication ou de déglutition allongé ;
• infection respiratoire ou fièvre, aiguë ou récurrente ;
• évitement de certains aliments ou boissons, perte de poids, dénutrition ou déshydratation.

Un point à répéter aux équipes et aux proches : l'aspiration peut être silencieuse, la personne ne présentant alors, selon l'ASHA, « aucun signe ou symptôme manifeste de dysphagie ». L'absence de toux n'est pas une preuve de sécurité. Ces observations ne sont pas un diagnostic ; elles se notent avec leur contexte (texture, quantité, posture, fatigue) et se transmettent à l'équipe ou au médecin traitant.

Textures et postures : des compensations décidées en équipe

L'ASHA distingue les techniques compensatoires, qui « modifient la déglutition lorsqu'elles sont utilisées mais ne créent pas de changement fonctionnel durable », et les techniques de rééducation. Postures et modifications de texture relèvent de la première catégorie (certaines manœuvres servent aux deux) : elles sécurisent le repas d'aujourd'hui, elles ne rééduquent pas.

Pour les textures, l'ASHA renvoie à des critères standardisés, en particulier le cadre IDDSI — The IDDSI Framework : huit niveaux de 0 à 7, les boissons occupant les niveaux 0 à 4 et les aliments les niveaux 3 à 7. Épaissir les boissons ou mixer les aliments n'est jamais automatique : la prescription suit l'évaluation et se décide, comme le rappelle la HAS, en lien avec le diététicien. L'environnement compte aussi et se règle au cas par cas : installation, calme, quantités, surveillance pendant le repas.

Rééduquer, puis surveiller après la sortie

La revue Cochrane — Swallowing therapy for dysphagia in acute and subacute stroke (Bath et al., 2018), qui regroupe 41 essais et 2 660 participants, donne des résultats contrastés : la thérapie de la déglutition n'a pas modifié le risque de décès ou de dépendance, mais elle a réduit la durée d'hospitalisation d'environ trois jours, et pourrait réduire la dysphagie persistante et les pneumonies, avec des preuves de qualité faible à très faible. D'où l'intérêt d'objectifs mesurables et réévalués.

Certains professionnels s'appuient sur un support numérique pour guider et rythmer les répétitions de motricité orale et de souffle : le parcours Rééducation de la déglutition de LogOrtho, destiné aux adultes, propose des exercices guidés de souffle et de mobilité linguale et vélaire. C'est un support que le logopède ou l'orthophoniste choisit, dose et adapte, en aucun cas un traitement de la dysphagie ni un substitut à l'évaluation. Voir aussi Rééducation du langage chez l'adulte sur la manière de proposer des exercices sans infantiliser.

Les troubles ne s'arrêtent pas à la porte de l'hôpital. Le document HAS — Les points critiques du parcours AVC demande, sur le long terme, le « maintien d'une surveillance des troubles de la déglutition avec évaluation (échelles cliniques et examen clinique) des complications associées et des troubles respiratoires » ; la HAS prévoit aussi une consultation pluriprofessionnelle post-AVC dans les 2 à 6 mois et rappelle que l'aidant est « à inclure très tôt dans la prise en charge ». En cabinet, la première séance après le retour à domicile passe donc par quelques questions : déroulement des repas, toux ou voix modifiée en mangeant, stabilité du poids, textures prescrites à la sortie. Les proches reçoivent les signes ci-dessus et une consigne claire : fièvre, encombrement, toux répétée aux repas ou perte de poids justifient de contacter rapidement le médecin traitant. Enfin, les restrictions se lèvent dès que l'évaluation le permet : manger reste un plaisir et un lien social.

Questions fréquentes

Une personne qui ne tousse pas peut-elle faire des fausses routes ? Oui. L'aspiration silencieuse, décrite par l'ASHA, survient sans toux ni signe manifeste ; voix mouillée, encombrement, fièvre ou perte de poids doivent alerter, et seul un examen instrumental la confirme.

Faut-il épaissir les boissons de toute personne ayant eu un AVC ? Non. C'est une compensation décidée après évaluation, en équipe avec le diététicien, à partir de niveaux standardisés, et réévaluée pour être allégée dès que possible.

Un jeu ou une application peut-il rééduquer la déglutition ? Non. Un support numérique structure des exercices choisis par le professionnel ; le plan de rééducation et sa réévaluation restent de la responsabilité du logopède ou de l'orthophoniste.

Pour approfondir

• HAS — Parcours de santé : AVC de l'adulte (2025)
• HAS — AVC de l'adulte : 20 messages clés (2025)
• HAS — AVC de l'adulte : les points critiques du parcours (2025)
• ASHA — Adult Dysphagia
• ASHA — Swallowing Screening
• Cochrane — Boaden et al., Screening for aspiration risk in acute stroke (2021)
• Cochrane — Bath et al., Swallowing therapy for dysphagia in stroke (2018)
• IDDSI — The IDDSI Framework

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